본인일부부담금 산정특례 제도 완벽 가이드 | 암·희귀질환자 의료비 부담 경감

 

 

본인일부부담금 산정특례 제도 완벽 가이드

💡 핵심 요약: 본인일부부담금 산정특례 제도는 암, 희귀질환, 중증난치질환자의 의료비 부담을 대폭 줄여주는 국민건강보험의 핵심 지원제도입니다. 일반적으로 20-30%인 본인부담률을 5-10%로 낮춰 환자와 가족의 경제적 부담을 크게 덜어줍니다.

제도 개요 및 법적 근거

제도의 정의

본인일부부담금 산정특례 제도는 국민건강보험법 제44조와 동법 시행령 제19조에 근거하여 시행되는 제도입니다. 이 제도는 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 현저히 경감해주는 사회보장제도입니다.

법적 근거

• 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
• 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
• 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

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지원 대상자별 상세 분류

1. 중증질환자 산정특례 (본인부담률 5%)

중증질환자는 요양급여비용총액의 5%만 본인부담하게 됩니다. 이는 일반 환자의 20-30% 부담률과 비교해 현저히 낮은 수준입니다.

암환자 (특정기호: V193)

적용 대상: C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 상병코드에 해당하는 암환자

적용 기간: 등록일로부터 5년간

특징: 가장 광범위한 적용을 받는 대상군으로, 대부분의 암종이 포함됩니다.

암 검사항목 및 검사기준.xlsx

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뇌혈관질환자 (특정기호: V191, V268, V275)

뇌혈관질환은 수술 여부와 질환의 중증도에 따라 세분화됩니다:

• V191: 뇌혈관질환 수술을 받은 경우 (최대 30일)
• V268: 중증 뇌출혈환자 급성기 입원 (최대 30일)
• V275: 뇌경색증 환자 NIHSS 5점 이상 (최대 30일)

본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명.hwp

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심장질환자 (특정기호: V192)

적용 기간: 수술 또는 약제투여 시 최대 30일

특별 사항: 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술의 경우 최대 60일

중증화상환자 (특정기호: V247~V250)

화상의 정도와 부위에 따라 구분됩니다:

• V247: 2도 체표면적 20% 이상
• V248: 3도 체표면적 10% 이상
• V249: 안면부, 수부, 족부 등 중요 부위 2도 이상
• V250: 흡입, 내부장기 화상

본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명.hwp

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중증외상환자 (특정기호: V273)

조건: 손상중증도점수(ISS) 15점 이상, 권역외상센터 입원

적용 기간: 최대 30일

2. 희귀질환자 산정특례 (본인부담률 10%)

희귀질환자는 요양급여비용총액의 10%를 본인부담합니다. 별지 제2호 서식에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받을 때 적용됩니다.

주의사항: 상세불명희귀질환의 경우 등록일로부터 1년간만 적용됩니다.

진단요양기관 현황.xlsx

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희귀질환자 산정특례 대상.hwp

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희귀질환 및 극희귀질환, 기타염색체이상질환 검사항목 및 검사기준.xlsx

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3. 중증난치질환 산정특례 (본인부담률 10%)

중증난치질환자도 희귀질환자와 동일하게 10%의 본인부담률이 적용되며, 등록일로부터 5년간 혜택을 받을 수 있습니다.

4. 중증치매 산정특례 (본인부담률 10%)

중증치매는 두 가지 특정기호로 구분됩니다:

• V800: 등록일로부터 5년간 적용
• V810: 연 60일 한정 (조건 충족 시 60일 추가 가능)

중증난치질환자 산정특례 대상.hwp

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중증난치질환, 중증치매 검사 항목 및 검사기준.xlsx

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5. 본인부담면제 결핵 산정특례 (본인부담률 0%)

특별 혜택: 결핵환자는 본인부담금이 완전 면제됩니다!

적용 조건: 결핵예방법에 따라 신고된 결핵환자 중 치료 진행 중인 자

등록 신청 방법 및 절차

신청 준비사항

등록 신청을 위해서는 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부가 필요합니다.

신청 절차

1. 의사 확진: 담당 의사가 해당 질환으로 확진
2. 서류 작성: 병원 내 비치된 신청서 작성
3. 신청 제출: 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 제출

💡 TIP: 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 별도의 등록 절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 혜택을 받을 수 있습니다.

적용 시기

신청 시기	적용 시작일	비고
확진일부터 30일 이내	확진일부터	소급 적용
확진일부터 30일 경과 후	신청한 당일부터	소급 적용 불가

적용 범위 및 제외 사항

적용 범위

산정특례는 다음과 같은 경우에 적용됩니다:

• 외래 또는 입원진료
• 질병군 입원진료
• 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용
• 약국 처방전

제외 사항

주의: 다음 항목은 산정특례 적용에서 제외됩니다.

• 100% 전액본인부담금
• 100% 미만 선별급여
• 비급여 항목

 

중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서.hwp

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건강보험(중증화상)산정특례 등록 신청서.hwp

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건강보험(희귀,중증난치,중증치매) 산정특례 등록 신청서.hwp

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건강보험(암) 산정특례 등록 신청서.hwp

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재등록 안내

암환자 재등록

5년 특례기간 종료 시점에 다음 조건을 충족하는 경우 재등록이 가능합니다:

• 잔존암, 전이암이 있는 경우
• 추가로 재발이 확인되는 경우
• 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 경우

신청 시기: 종료예정일 1개월 전부터 신청 가능

희귀질환·중증난치질환 재등록

특례기간 종료 시점에 등록된 질환의 잔존이 확인되고 계속 치료 중인 경우 재등록 가능합니다.

• 신청 시기: 종료예정일 3개월 전부터
• 검사 기록: 신청일 기준 1년 이내 검사기록 필요 (유전자검사 제외)

🏥 신청을 서두르세요!

확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일부터 소급 적용됩니다.
늦어질수록 혜택을 받지 못하는 기간이 늘어납니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 여러 질환을 동시에 앓고 있는 경우 어떻게 되나요?

각 질환별로 별도의 산정특례 등록이 가능합니다. 단, 진료 시 해당 질환과 관련된 치료에만 산정특례가 적용됩니다.

Q2. 산정특례 등록 후 다른 병원에서 진료받을 수 있나요?

네, 가능합니다. 산정특례는 환자에게 부여되는 혜택이므로 어느 병원에서든 해당 질환 치료 시 적용됩니다.

Q3. 산정특례 기간 중 질환이 완치되면 어떻게 되나요?

완치되더라도 등록된 기간까지는 산정특례 혜택이 유지됩니다. 다만, 해당 질환과 관련 없는 진료에는 적용되지 않습니다.

📞 문의처 안내

국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
온라인: www.nhis.or.kr
방문: 전국 지사 및 출장소

본 정보는 2025년 기준 국민건강보험법령에 따른 내용입니다. 법령 개정에 따라 내용이 변경될 수 있으니, 신청 시 최신 정보를 확인하시기 바랍니다.

※ 이 글은 정보 제공 목적으로 작성되었으며, 개별 사안에 대해서는 전문가 상담을 받으시기 바랍니다.